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買藥十幾掛號幾十,藥占比降了后,醫療費用降了嗎?

 

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  來源:21新健康(Healthnews21)原創作品

  作者:三笑、王小文

  編輯:李欣夷

  圖片來源:圖蟲創意

  5月25日,一位需要長期服用恩替卡韋的肝病患者告訴21新健康記者,在他所就醫的廣州市中西醫結合醫院,每次開藥都要“白花”幾十元掛號費,雖然他是“只開藥,不看病”。

  據了解,“4+7”集采后,上述藥物在廣州公立醫院的價格為17.5元/盒,而廣州市中西醫結合醫院線上預約平臺數據顯示,內科肝病門診價格為30元/次,對他來說,這盒藥的成本已經上升至47.5元。

  近日,也有多位異地就醫的慢性病老年患者向21新健康記者表示,現在在北京的醫院開藥,三甲醫院掛號50元起步,而一些醫院對藥量有限制,只能開一到兩周的。“我們都有好幾種病,時不時還有感冒,每次去醫院拿藥十幾塊錢,但掛號都要50以上,還有很多檢查費用。”

  自“4+7”集采后,上述肝病患者的藥費明顯大幅下降,但因為每次都有跟藥價看似“不匹配”的掛號費,就醫體驗仍然不好;而那些外地老人因為異地門診無法報銷,就醫“獲得感”也并不強烈。

  5月22日,國家衛生健康委發布《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》(下稱《公報》),2018年醫院均次門診藥費(112.0元)占40.9%,比上年(42.7%)下降1.8%。但從2018年的數據來看,藥占比下降卻并沒有帶來醫療費用的同步下降?!豆妗凤@示,2018年醫院次均門診費用274.1元,按當年價格比上年上漲6.7%,按可比價格上漲4.5%,而同年,城鎮居民人均可支配收入增長和農村居民人均純收入增長分別為5.6%和6.6%。

  實際上,上述費用屬于藥事費,系藥事服務費的簡稱,指患者享受醫生診斷和藥品調劑等服務所交的費用,主要用于補償醫務人員的勞務價值。按國務院《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》要求,2015年公立醫院綜合改革的重點工作是破除以藥養醫,建立補償機制。藥事費也是破除以藥養醫的一項舉措。不過,對于這部分費用,在患者看來是增加了他們的支出。

  原國家衛生計生委藥政司2016年度委托研究課題、廣東省中醫院藥學部臨床藥學科陳設、段曉紅《基于問卷調查探討藥師服務費的實施及互聯網藥事服務的前景》調查數據顯示,63.8%的被調查者認為收取藥事服務費是合理的,85.5%認為互聯網藥事服務是必要的,尤其認為藥師咨詢最為必要。大部分民眾認為藥事服務費該由政府財政和醫保承擔。

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  那么,該如何平衡患者的“獲得感”和醫生的勞務價值?

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  作為醫改考核標準的“藥占比”

  其實,在50年代困難時期,藥品加成曾作為一項政策發揮過積極作用。但隨著我國經濟社會的快速發展,這一政策逐漸演變成了以藥補醫的逐利機制,大處方、大輸液、濫用抗菌素等問題日益嚴重,推高了醫療費用,也削弱了公立醫療機構的公益性。

  自2009年醫療改革以來,取消藥品加成便成了破除以藥補醫機制的切入點和突破口。2011年,所有政府辦的基層公立醫療機構取消了藥品加成;2015年,縣級公立醫院全部取消了藥品加成,2016年;200個公立醫院綜合改革試點城市全部取消了藥品加成,2017年的政府工作報告則提出全面取消藥品加成。

  藥占比也成了檢測醫改成效的重要參考標準之一。具體而言,根據2015年發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》,到2017年,試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體將降到30%左右。

  有業內人士指出,藥占比考核從政策設計上期望達到:

  一是降低患者醫藥費負擔。因為醫院收入結構中藥品占比很高,通過考核藥占比,期望少開藥,緩解看病貴,同時通過藥品零加成、統一集中招標采購、藥品兩票制等藥改政策的實施,切斷“以藥補醫”利益鏈條,降低藥品虛高定價。

  二是控制抗菌素濫用。較高的藥占比中,抗菌素濫用現象比較突出,通過考核藥占比,期望濫用抗菌素現象得到有效控制。

  三是緩解醫保資金緊張問題。醫保資金倍大量藥品消耗,侵蝕了醫改紅利,通過藥占比控制,期望緩解醫保資金緊張問題。

  四是促使基本藥物的使用?;舅幬飪r廉物美,通過考核藥占比,壓縮輔助用藥及高價藥的使用空間。

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  “粗放”的指標

  一名北京某三甲醫院的醫生告訴21新健康記者,以往醫院收入主要靠醫藥來源,很大程度上靠藥占比,就是藥物銷售額度在整個醫院收入和患者支出中所占的比例。而取消藥品加成、降低藥占比,就是想將醫藥費用降下來,方便老百姓看病。“以往你看病花一百塊錢,可能六七十都是藥。這幾年一直在降低藥占比,嚴格控制醫生開藥。”

  不過,藥占比這個指標相對來說比較粗放。“藥品在整個收入結構中的占比,如何轉化為醫務人員的高質量醫療服務,這是很關鍵的。”1月30日,在國務院政策例行吹風會上,國家衛生健康委醫政醫管局局長張宗久在回答記者問題時提到。

  事實上,作為一個相對粗放的衡量指標,藥占比相關政策的弊端已經顯現,其中一個關鍵問題是,藥占比降了,醫療費用降了嗎?

  如前文所述,一位需要長期服用恩替卡韋的肝病患者表示其每次開藥都要“白花”幾十元掛號費,雖然他是“只開藥,不看病”。“4+7”集采后,恩替卡韋在廣州公立醫院的價格為17.5元/盒,而該患者的掛號門診價格卻要30元/次。也就是說,這盒藥的成本已經上升至47.5元。

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  對于醫院來說,藥占比的分子是藥品收入,分母是總收入。為降低藥占比,醫院各有手段。

  一邊是降低分子。有業內人士指出,藥占比考核促使醫院不敢接診開藥患者,也倒逼醫院關停普通門診、便民門診、慢病門診等,因為這些患者大部分都是開藥為主,藥占比極高。另曾有媒體公開報道,為控制藥占比,醫院建立自費藥房,醫生還會避免開一些高額的進口藥品、器材。

  另一邊是加大分母。5月26日,某三甲醫院腫瘤外科主任告訴21新健康記者,為降低醫院藥占比,他們的常用方法是讓病人多做檢查,使用更多耗材。但該主任同時表示,上述方法并非長久之計,且有違醫者良心,也是無奈之舉。

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  “合理用藥”替代“藥占比”

  在前述國務院政策例行吹風會上,張宗久提到,將用“合理用藥”的相關指標取代單一的藥占比進行考核。

  就取消藥占比這項單一指標,業界已經形成一定共識。清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏曾公開表示,藥占比考核主要是針對以藥養醫問題,目的是降低醫藥費負擔,但實際上卻以行政方式對醫生的診療進行干預,并非長久之策。

  楊燕綏認為,濃厚的行政色彩讓醫保人員處于信息不對稱的地位,只能在醫療機構外面做“算術題”和“切豆腐”式的總額控制,醫療資源難以得到有效使用。

  2019年1月30日,《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》正式對外發布。根據附件中的三級公立醫院績效考核指標,“合理用藥”一欄由六項指標構成,包括點評處方占處方總數的比例、抗菌藥物使用強度(DDDs)、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比和國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例。

  5月26日,前述三甲醫院腫瘤外科主任告訴21新健康記者,他所在的醫院已經取消了藥占比考核相關規定。

  近年來,為規避藥占比對特殊品種藥品使用的影響,多個政策已經出臺。

  2018年12月,國家衛生健康委醫政醫管局下發《關于做好17種國家醫保談判抗癌藥配備使用工作的通知》(以下簡稱《通知》),要求醫院不得以醫療費用總控、醫保費用總控、“藥占比”和藥品品種數量限制等為由,影響談判藥品的供應保障與合理用藥需求,讓腫瘤患者在藥物降價且納入醫保后,真正“有藥可用”。

  2019年1月17日,國務院發布“4+7”帶量采購試點方案,強調為落實醫療機構責任,確保中標品種的用量,要求各有關部門和醫療機構不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求等為由,影響中選藥品的合理使用與供應保障。

  這樣一來,17種抗癌藥和25種帶量采購中標藥品將不受藥占比紅線限制。

  取消藥占比后,醫療服務費是否會相應調整?后續又如何來平衡患者的就醫“獲得感”與醫生的勞務價值?我們拭目以待。

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